Van gezwollen vinger naar PsA-diagnose: klinisch redeneren in de reumatologie

De casus: meer dan een ‘dikke vinger’

De heer Verbeek komt op consult omdat hij sinds zes weken een toenemend pijnlijke, gezwollen rechterwijsvinger heeft. Het ontstaan was subacuut, zonder trauma, en de klachten zijn ’s ochtends het ergst maar verbeteren gedurende de dag. Twee jaar geleden had hij een soortgelijke zwelling van een teen — beschreven als een ‘worst’ — die spontaan herstelde.

Deze combinatie van klachten vormt al vroeg een aanwijzing richting een inflammatoire oorzaak.

Anamnese bij een gezwollen vinger volgens ALECOBO

Een gezwollen vinger kan verschillende oorzaken hebben, zoals artritis, tendon- of peesontsteking, huidinfecties, fracturen of zelfs maligniteit. Om te bepalen wat het geval bij de heer Verbeek is, is een zorgvuldig opgebouwde anamnese cruciaal.

De bekende ALECOBO-structuur helpt hierbij:

• Aard: is de pijn stekend (trauma/pees) of zeurend/kloppend (ontsteking)?
• Locatie: zit de pijn in één gewricht, één zijde van de vinger of de hele vinger?
• Ernst: hevige pijn past bij jicht of fractuur.
• Chronologie: acuut beloop wijst op trauma, jicht of infectie; subacuut op artritis; episodisch op RA of palindroomreuma.
• Ontstaan: trauma, overbelasting, infectiebron?
• Beïnvloedende factoren: ochtendstijfheid, pijn in rust, reactie op beweging of warmte/kou.
• Opvattingen: ideeën en zorgen van de patiënt kunnen richting geven en bevorderen shared decision making.

Daarnaast zijn speciële vragen belangrijk, zoals naar koorts, eerdere episodes van gewrichtsproblemen, huidklachten (psoriasis), en inflammatoire kenmerken zoals langdurige ochtendstijfheid.

Lichamelijk onderzoek: aanwijzingen voor PsA

Bij inspectie valt op dat de complete wijsvinger, van eindfalanx tot MCP, volledig gezwollen is, rood is en in lichte flexiestand staat. Extensie lukt nauwelijks, flexie nog minder - en elke poging daartoe wordt met een scherpe blik beantwoord van de heer Verbeek. De hele vinger straalt warmte uit en is pijnlijk bij zowel gewrichts- als huidpalpatie, wat direct wijst op een diffuus inflammatoir proces van DIP, PIP en MCP. Terwijl het overige bewegingsapparaat rustig blijft, verraden subtiele aanwijzingen elders - putjes in de nagels, schilferende plaques achter de oren, een veel bredere systemische component.

Alles bij elkaar vormt het een klinisch beeld dat zich nauwelijks laat missen: artritis psoriatica (PsA).

Een kijkje onder de huid: de rol van IL-17

Wie verder kijkt dan het gewricht, komt terecht in de wondere wereld van de immuunpathologie. Binnen het proces van PsA speelt onder andere interleukine-17 (IL-17) een rol. IL-17 activeert namelijk meerdere pro-inflammatoire cellen. Door IL-17-remmers, zoals secukinumab en ixekizumab, te gebruiken bij de behandeling van PsA kan de ontsteking worden afgeremd. IL-17-remmers zijn dan ook specifiek effectief in de behandeling van spondylartopathie.

Waar vroeger een patiënt als de heer Verbeek langzaam zijn handen zag vervormen, kunnen we nu de ontsteking remmen met medicijnen die ingrijpen op celniveau.

Diagnose: PsA - en nu?

De diagnose PsA kan worden gesteld zonder ingewikkelde tests. Hoewel de CASPAR-criteria (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) richting geven, is de kliniek is leidend. Bij de heer Verbeek zijn de röntgenfoto’s nog schoon. Er is beetje ontstekingsactiviteit in het bloed, maar niets explosiefs. Dat is typisch voor PsA: de schade zie je pas later, tenzij je op tijd ingrijpt.

De behandeling van de heer Verbeek begint met een sterke methotrexaat, het werkpaard van de reumatologie. Werkt dat niet, dan zijn er nog andere mogelijkheden: TNF-remmers, IL-17-remmers, IL-23-remmers, JAK-remmers of immuuntherapie op maat.

Echter ligt de echte impact voor de heer Verbeek elders. Werken met handen die niet willen, de frustratie van functieverlies, de somberheid die stilletjes binnensluipt — dit zijn geen randverschijnselen, maar kernonderdelen van de zorg bij PsA. De reumaverpleegkundige die deze domeinen agendeert, biedt vaak de sleutel tot herstel van balans, niet alleen van ontsteking.

Integrale aanpak bij behandeling van PsA essentieel

Een ogenschijnlijk simpele klacht zoals een gezwollen vinger kan wijzen op een complexe, systemische aandoening zoals PsA. Door een gestructureerde anamnese, zorgvuldig lichamelijk onderzoek en gerichte aanvullingen komt de clinicus tot een diagnose. De behandeling vraagt om een multidisciplinaire aanpak waarin zowel medicamenteuze behandeling als begeleiding in werk, emotioneel welzijn en zelfmanagement centraal staan.